REPUBLIKA HRVATSKA			OBRAZAC EN-P		
Povjerenstvo za procjenu 						
šteta od elementarnih nepogoda
Općine Sokolovac						

NAZIV	ŠIFRA	ŠIFRA EN			
		 			
ŽUPANIJA                                   KOPRIVNIČKO-                                                                /                                                     KRIŽEVAČKA	          		BROJ OBRASCA			
GRAD / OPĆINA                          SOKOLOVAC						

NASELJE

PRIJAVA ŠTETE OD ELEMENTARNE NEPOGODE

Prijavljujem štetu od elementarne nepogode u kojoj je oštećena / uništena niže navedena imovina. Za fizičke osobe : Izjavljujem da sam vlasnik (korisnik) imovine za koju prijavljujem štetu odnosno da je ta imovina vlasništvo članova moje obitelji. Eventualnu pomoć upotrijebit ću isključivo za otklanjanje posljedica elementarne nepogode.

Vlasnik ili korisnik (prezime i ime) ili

Naziv tvrtke

JMBG ili broj registra tvrtke

Adresa prijavitelja

Adresa imovine

Područje djelatnosti

Telefon

PRIJAVLJUJEM ŠTETU NA IMOVINI	OPIS IMOVINE NA KOJOJ JE ŠTETA NASTUPILA :	
1. građevine			
				
2. oprema			
				
3. zemljište			
				
4. dugogodišnji nasadi			
				
5. šume			
				
6. stoka			
				
7. obrtna sredstva			
				
8. ostala dobra			
				
9. troškovi			
					
Šteta prijavljena po službenoj dužnosti	DA  –  NE	
Mjesto i datum :	SOKOLOVAC, 		Potpis prijavitelja :			

Ukupan iznos procijenjene štete u kunama (zbir štete na obrascima EN-1 do EN-8) :

Stručno povjerenstvo :

1.

2.

3.